Diabetesformulier – Amsterdam

Apotheek Ananse

Kempering 68 1104 KG Amsterdam Tel:0206002618 Fax:0206008599

Diabetesformulier

Wij bieden u de mogelijkheid via internet uw diabetes hulpmiddelen te bestellen. Voorwaarde is dat u insuline gebruikt of een machtiging heeft van uw verzekering. Al deze gegevens zijn nodig, zodat wij het voor u klaar kunnen zetten of bezorgen.
Slikt u tabletten en wilt u uw bloedglucose meten dan kan dat ook. Voor eventuele vergoeding van hulpmiddelen, kunt u contact opnemen met de apotheek.

1 Persoonsgegevens
2 Contactgegevens
3 Bestelling

Voor de meeste hulpmiddelen in de categorie Overigen moet zelf betaald worden.
Sommige producten worden ook gratis verstrekt. Neem hierover contact op met de apotheek.
Indien u meerdere producten uit de categorie Overigen wilt bestellen, kunt u deze invullen bij Opmerkingen. Ook kunt u hier uw vraag invullen.

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
(*) Deze velden zijn verplicht